Wyniki leczenia w rozległej opornej gruźlicy

Rozległa oporna na leki gruźlica określana jako gruźlica odporna na ryfampinę, izoniazyd, fluorochinolon i drugi wstrzykiwacz stanowią poważne wyzwanie dla zdrowia na świecie1-4. Istnieje niewiele opublikowanych danych z badań porównujących leczenie wyniki dla pacjentów z gruźlicą o dużej oporności na leki, z wynikami dla pacjentów z wielolekooporną gruźlicą, która jest określana jako gruźlica odporna na co najmniej izoniazyd i rifampinę.
Wśród serii 205 kolejnych pacjentów, którzy zostali skierowani do naszego specjalistycznego ośrodka medycznego w zakresie chorób układu oddechowego i leczonych w latach 1984-1998 za gruźlicę oporną na wiele leków, ogólny wskaźnik sukcesu w długim okresie wynosił 75%, a wskaźnik zgonu z powodu gruźlicy wyniósł 12%. .5 Retrospektywnie przeanalizowaliśmy te 205 przypadków wielolekoopornej gruźlicy5, aby określić, jaki procent odpowiada definicji szeroko opornej na leczenie gruźlicy. Korzystając z analizy regresji logistycznej i przeżycia, porównaliśmy wyniki leczenia – zdefiniowane poprzednio5 – w podgrupie pacjentów z chorobą, która spełniała definicję gruźlicy o dużej oporności na leki, z wynikami w podgrupie z wielolekooporną gruźlicą, która nie spełniała ta definicja. To retrospektywne badanie zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję odwoławczą naszego centrum.
W ogólnej grupie 205 pacjentów z wielolekooporną gruźlicą 174 pacjentów poddano wystarczającym testom na wrażliwość na leki, aby ostatecznie ustalić, czy ich choroba spełnia definicję szeroko opornej na leki gruźlicy. Spośród tych 174 pacjentów 10 (6%) zostało zaklasyfikowanych jako mające ciężko oporną na leki gruźlicę. Stopień lekooporności pacjenta obliczano dzieląc liczbę leków, na które choroba pacjenta była oporna, przez liczbę badanych leków. Mediana wskaźnika lekooporności wynosiła 45% wśród pacjentów z wielolekooporną gruźlicą i 68% wśród pacjentów z gruźlicą o dużej oporności na leki (p <0,001 dla różnicy w teście sumy rang Wilcoxona). Wiek, płeć, rasa lub grupa etniczna, liczba pacjentów leczonych fluorochinolonem, czas od rozpoznania gruźlicy do pierwszej wizyty w naszym ośrodku, liczba pacjentów po resekcji płuca i liczba użytych leków wcześniej nie różniły się istotnie pomiędzy dwiema grupami (P.0,19 dla wszystkich porównań, z zastosowaniem testu sumy rang Wilcoxona dla zmiennych ciągłych i dokładnego testu Fishera dla zmiennych kategorialnych).
Analiza logistyczno-regresyjna dała ilorazy szans na sukces leczenia w grupie pacjentów, którzy chorowali na gruźlicę wielolekooporną, w porównaniu do pacjentów z gruźlicą ciężko oporną na leki, 23,4 (95% przedział ufności [CI], 4,6 do 188,7) dla początkowy wynik (P <0,001) i 21,1 (95% CI, 4,2 do 106,8) dla wyniku długoterminowego (P <0,001); czas od rozpoznania gruźlicy do pierwszej wizyty w naszym ośrodku został wykorzystany jako współzmienna. W modelach przeżycia proporcjonalnego ryzyka skorygowanych o wiek, współczynnik ryzyka zgonu z powodu gruźlicy lub operacji w grupie z gruźlicą o dużej oporności na lek, w porównaniu z grupą z gruźlicą oporną na wiele leków, wynosił 7,9 (95% CI, 2,7 do 23,1 ; P <0,001), a współczynnik ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny wynosił 2,5 (95% CI, 0,9 do 6,5, P = 0,07) Dane szacunkowe uzyskano z modeli regresji logistycznej i przeżycia dostosowanych do rozszerzonego zestawu współzmiennych (operacja, użycie lub niewykorzystanie fluorochinolonu, liczba używanych wcześniej leków, szybkość lekooporności, wiek, czas od rozpoznania gruźlica do pierwszej wizyty w naszym ośrodku, stosowanie lub nie używanie fluorochinolonu w zależności od wieku oraz stosowanie lub niewykorzystanie fluorochinolonu zgodnie ze stopniem lekooporności). Te szacunki nadal wykazały lepsze wyniki w grupie z gruźlicą oporną na wiele leków niż w grupie z gruźlicą o dużej oporności na leki. Wskaźniki szans na sukces leczenia krótko- i długoterminowego oraz stosunek ryzyka zgonu z powodu gruźlicy lub operacji pozostały znaczące (P <0,05), z tendencją do istotności (P = 0,15) dla współczynnika ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny.
Ryc. 1. Ryc. 1. Wskaźniki przeżywalności wśród pacjentów z wielolekooporną gruźlicą i osób z rozległą oporną na leki gruźlicą. Panel A przedstawia krzywe przeżycia Kaplan-Meier dla pacjentów z gruźlicą oporną na wiele leków (MDR) i pacjentów z gruźlicą o dużej oporności na leki (XDR). Szacunki są oparte na liczbie zgonów z powodu gruźlicy lub operacji (P <0,001 w teście log-rank dla porównania dwóch grup). W grupie osób z MDR-gruźlicą odnotowano 14 zgonów z powodu gruźlicy lub operacji oraz 150 ocenzurowanych obserwacji; w grupie XDR-gruźlica odnotowano 5 zgonów z powodu gruźlicy lub operacji i 5 ocenzurowanych obserwacji. Kręgi wskazują czasy cenzurowania. Panel B przedstawia krzywe przeżycia Kaplan-Meier na podstawie zgonów z dowolnej przyczyny (P = 0,02 w teście log-rank dla porównania gruźlicy MDR z gruźlicą XDR). W grupie MDR-gruźlica odnotowano 36 zgonów i 128 ocenzurowanych obserwacji; w grupie XDR-gruźlica odnotowano 5 zgonów i 5 ocenzurowanych obserwacji. Kręgi wskazują czasy cenzurowania.
Na rycinie przedstawiono szacunkowe przeżycie Kaplana-Meiera na podstawie liczby zgonów z powodu gruźlicy lub zabiegu chirurgicznego (panel A) i liczby zgonów z jakiejkolwiek przyczyny (panel B) wśród pacjentów z wielolekooporną gruźlicą i gruźlicą o dużej oporności na leki. Wskaźniki zgonu z powodu gruźlicy lub zabiegu chirurgicznego oraz z dowolnej przyczyny były istotnie wyższe u pacjentów z gruźlicą o dużej oporności na leki niż u pacjentów z wielolekooporną gruźlicą.
Pomimo agresywnego leczenia w naszym ośrodku referencyjnym, gruźlica o dużej oporności na leki, w porównaniu z gruźlicą oporną na wiele leków, wiązała się ze znacznie gorszą początkową odpowiedzią na leczenie i długotrwałym wynikiem leczenia oraz znacznie niższą przeżywalnością. Dane te podkreślają kluczowe znaczenie optymalnego postępowania w przypadkach wielolekoopornej gruźlicy, aby nie przekształcić się w gruźlicę o dużej oporności na leki.
Edward D. Chan, MD
Matthew J. Strand, Ph.D.
Michael D. Iseman, MD
Narodowe żydowskie centrum medyczne i badawcze, Denver, CO 80206
org
5 Referencje1. Raviglione MC, Smith IM. Gruźlica XDR – implikacje dla globalnego zdrowia publicznego. N Engl J Med 2007; 356: 656-659
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2 Pojawienie się Mycobacterium tuberculosis z rozległą odpornością na leki drugiego rzutu – na całym świecie, 2000-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55: 301-305
Medline
3. Wysoce lekooporna gruźlica (XDR-TB): zalecenia dotyczące zapobiegania i kontroli. Wkly Epidemiol Rec 2006; 81: 430-432
Medline
4. Gandhi NR, Moll A, Sturm AW, i in. Rozległa oporna na leki gruźlica jako przyczyna zgonu u pacjentów zakażonych jednocześnie gruźlicą i HIV na obszarach wiejskich w RPA. Lancet 2006; 368: 1575-1580
Crossref Web of Science M
[przypisy: ortopeda Wrocław, transkrypcje nagrań, dobry fizjoterapeuta warszawa ]

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *